难治性高血压的诊断与治疗，中国最新诊治规范这样说！

随着人口老龄化和肥胖的持续流行，近年来难治性高血压的患病率增加。该如何进行难治性高血压的诊治？一起来看看最新中国指南的建议吧！

难治性高血压的定义

在改善生活方式的基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少4周，诊室和诊室外（包括家庭自测血压和动态血压监测）血压仍未达标，或使用≥4种药物才能使血压达标，称为难治性高血压。研究显示难治性高血压占高血压药物治疗患者的5%~30%。 

难治性高血压的评估与诊断

难治性高血压的评估与诊断内容包括患者特征（病史、生活方式、睡眠状况等）、假性难治（血压测量技术存在问题、白大衣高血压、药物依从性差）、靶器官损害以及筛查继发性高血压（表1）。 表1 难治性高血压的评估与诊断 

难治性高血压的治疗

1.生活方式干预 生活方式干预包括控制体重，限制食盐摄入（<5.0 g/d），适度限制酒精的摄入，增加体力活动，减轻精神压力，保持心理平衡。 2.药物治疗 治疗原则： 

（1）停用可能升高血压的药物，无法停用时根据医嘱减低剂量。

（2）足量使用利尿剂。

（3）合理的联合用药（包括单片固定复方制剂），选用不同降压机制的药物，以达到最大降压效果和最小不良反应。

（4）尽量选择长效制剂，可有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，维持24 h持续降压效果，改善患者依从性。

（5）遵循个体化原则，必须根据患者具体情况、对药物的耐受性以及降压药物的机制，选择最适降压药物。

  CCB、利尿剂、ARB、ACEI、β受体阻滞剂均可作为起始和联合治疗用药。难治性高血压患者应以ARB或ACEI+CCB+噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主，必要时再选择其他非一线降压药物。 血压仍未达标者，可根据患者的临床特点联合其他降压药物，包括盐皮质激素受体拮抗剂（需要评估肾功能和潜在高钾血症风险）、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂（阿洛洛尔、卡维地洛）或α1受体阻滞剂等。若血压仍未达标，可选择可乐定、利血平等中枢神经抑制药物作为联合方案的降压药物之一。 3.介入或器械治疗 采用肾动脉交感神经射频消融术、颈动脉窦刺激器及髂动静脉吻合术等器械介入治疗方法治疗难治性高血压仍然处于研究探索阶段。 目前关注最多、研究最充分的经肾动脉去交感神经消融术的疗效虽未被最终证实，第一个用假手术对照的研究（SYMPLICITY HTN‐3）未能达到其主要疗效终点，但近年来更多的临床试验提示其可带来明确血压获益，且总体上安全。约1/3的高血压患者对该治疗反应欠佳，未来的重点是如何识别反应良好的高血压患者，明确相关的预测指标。

医脉通摘编自：国家卫生健康委员会疾病预防控制局国家心血管病中心, 中国医学科学院阜外医院,中国疾病预防控制中心，等. 中国高血压健康管理规范（2019）. 中华心血管病杂志.  2020; 48(1): 10-46.

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